Vereniging Afwijkende Heupontwikkeling, heupdysplasie, heupluxatie, kinderen, volwassenen

HomeContactFacebookgroepenVoor de leden

allesoverheupafwijkingenblauwhulpenondersteuninggrijsoverdevereniginggroen

kopoverdevereniging

Aanmeldingsformulier

Je kunt lid of donateur worden door dit formulier in te vullen en te verzenden (via de knop "verstuur"). Mocht je ons niet willen machtigen voor het afschrijven van de contributie, dan ontvang je een betaalverzoek van € 27,00 per jaar (€ 25,00 bij automatische incasso). Donateurs: minimaal € 13,50.
Zodra je betaling dan is ontvangen op IBAN NL04 INGB 0005 2156 38 ten name van Vereniging Afwijkende Heupontwikkeling te Nijkerk krijg je alle eerdere nieuwsbrieven van het lopende kalenderjaar toegezonden.
Velden met een (*) zijn verplicht.

Achternaam(*)
Dit veld is verplicht

Voorletters of voornaam(*)
Dit veld is verplicht

Aanhef(*)
Dit veld is verplicht

Adres en huisnummer(*)
Dit veld is verplicht

Postcode(*)
Dit veld is verplicht

Woonplaats(*)
Dit veld is verplicht

Telefoon
Invalid Input

E-mail(*)
Verkeerde invoer

Ik geef mij op als lid van de vereniging
Invalid Input

Ik geef mij op als donateur van de vereniging
Invalid Input

Ik ben ouder van een baby/peuter/kleuter met heupdysplasie / heupluxatie
Invalid Input

Ik ben ouder van een kind met de ziekte van Perthes
Invalid Input

Ik ben ouder van een tiener met heupdysplasie
Invalid Input

Ik ben ouder van een tiener met epifysiolyse
Invalid Input

Ik heb zelf heupdysplasie
Invalid Input

Ik heb heupimpingement (F.A.I.)
Invalid Input

Ik heb een andere heupafwijking
Invalid Input

Ik ben belangstellende
Invalid Input

Geboortedatum van degene met een heupafwijking (bij meerdere personen binnen het gezin kunnen overige geboortedata in het veld met aanvullende informatie worden vermeld)
Invalid Input

Machtiging

Invalid Input

Invalid Input

IBAN
Invalid Input

BIC-nummer van de bank (indien bekend / alleen voor buitenland)
Invalid Input

Ten name van
Invalid Input

Ik heb de VAH gevonden:(*)

Invalid Input

Ruimte voor aanvullende informatie
Invalid Input

Datum
Invalid Input

Anti-spam-code(*)
Anti-spam-code VernieuwDit veld is verplicht

Contact | Disclaimer | Colofon 
Copyright © 2013-2017 Vereniging Afwijkende Heupontwikkeling. Alle rechten voorbehouden.