Heupdysplasie bij kinderen

In Nederland wordt sinds 2018 de NCJ Richtlijn Heupdysplasie gebruikt door de Jeugdgezondheidszorg (JGZ). In deze richtlijn staat onder meer waar op moet worden gelet, wat de risicofactoren zijn en hoe en wanneer moet worden doorverwezen naar een kinderorthopeed. We noemen hieronder de hoofdlijnen van de richtlijn (versie 1, 2018).

Rond de leeftijd van vier weken worden alle baby’s voor het eerst gezien door de jeugdarts op het consultatiebureau. Deze doet dan onder andere een lichamelijk onderzoek. Het heuponderzoek bestaat uit het controleren of de benen voldoende en symmetrisch kunnen spreiden en of er sprake is van een kniehoogteverschil.

Als hierbij een afwijking wordt gevonden, verwijst de arts de baby direct door voor een echo, ongeacht de leeftijd. De echo moet binnen twee weken na verwijzing worden gemaakt. Dit advies is afkomstig uit de behandelrichtlijn en wijkt af van de richtlijn voor de JGZ. Hier is voor gekozen op basis van de ervaringen in de praktijk.

Naast het lichamelijk onderzoek beoordeelt de jeugdarts ook of er sprake is van risicofactoren. Als hier sprake van is, wordt het kind doorverwezen voor een echo op de leeftijd van drie maanden. Omdat de risicofactoren meestal al bekend zijn bij het eerste bezoek bij vier weken kan de jeugdarts dan meteen die verwijzing maken om op de leeftijd van drie maanden een echo te laten maken.

Er is in Nederland bewust voor gekozen om bij kinderen waar bij het lichamelijk onderzoek geen afwijkingen worden gevonden en waarbij alleen sprake is van risicofactoren pas een echo te maken als een kind drie maanden oud is. Uit onderzoek is gebleken dat 80-90% van de pasgeborenen met DHO op de leeftijd van drie maanden alsnog normale heupen heeft. Door pas met drie maanden een echo te maken, kan worden voorkomen dat deze kinderen onnodig worden behandeld.

Rond de leeftijd van drie maanden en rond zes maanden wordt het lichamelijk onderzoek herhaald op het consultatiebureau. Omdat DHO bij een deel van de kinderen in de eerste levensmaanden geen merkbare afwijkingen geeft, bijvoorbeeld doordat sprake is van een afwijking aan beide heupen, komt het voor dat de diagnose pas na de leeftijd van zes maanden wordt gesteld. Ook dan kan een behandeling nog tot een goed resultaat leiden. Wel kan het zijn dat er een ingrijpender en langduriger behandeling nodig is, afhankelijk van de ernst van de afwijking en de leeftijd waarop deze wordt ontdekt.

Heupdysplasie en heupluxatie kunnen worden bevestigd met behulp van een echo of röntgenfoto. Zowel op een echo als op een röntgenfoto wordt gekeken naar bepaalde hoeken. Afhankelijk van de gebruikte techniek en de leeftijd moeten deze bepaalde waarden (gemeten in graden) hebben. Het is belangrijk te onthouden dat het bij de beoordeling van de heupen niet alleen gaat om deze graden, maar ook om het totaalbeeld van het gewricht. Er wordt bijvoorbeeld ook gekeken naar de vorm van de kom en hoe de verbening verloopt. De behandelend kinderorthopeed kan hier meer uitleg over geven.

Echo

In de meeste gevallen kan bij baby’s een echo worden gemaakt om de heupen te onderzoeken. Het is afhankelijk van de snelheid waarmee de heupkop verbeent tot wanneer dit kan. In de meeste gevallen kan een echo worden gebruikt tot de leeftijd van ongeveer negen maanden. Daarna stapt men over op röntgenfoto’s.

Bij het maken van een echo worden de alfahoek (ɑ-hoek) en de bètahoek (ꞵ-hoek) gemeten. De alfahoek geeft een indicatie over de vorm van de heupkom. De bètahoek zegt iets over de positie van de heupkop in de heupkom.

De alfahoek moet 60 graden of groter zijn. Is deze kleiner, dan is er sprake van heupdysplasie. De ernst van de afwijking wordt uitgedrukt in acht typen van de Grafclassificatie, variërend van Graf IA voor een normale heup tot en met Graf IV voor een volledig geluxeerde heup. Bij het bepalen van de classificatie wordt gekeken naar de graden zoals weergegeven in onderstaande tabel, maar ook naar de vorm en ontwikkeling van het heupgewricht. Welk type afwijking je kind heeft en wat dit inhoudt, kan de behandelend kinderorthopeed vertellen.

Als er twijfel is over de echo kan het zijn er een röntgenfoto wordt gemaakt. Als er sprake is van een afwijking kan deze vervolgens uitgangspunt van de behandeling zijn en bij controles worden vergeleken met nieuwe foto’s.

Röntgenfoto

Als een echo niet lukt, kan ook een röntgenfoto worden gemaakt, maar dit heeft niet de voorkeur.

Op een voor-achterwaartse röntgenfoto wordt de acetabulumindex of AC-hoek gemeten. Deze meetmethode zegt iets over de overdekking van de heupkop door de heupkom. Dit kan worden uitgedrukt in vier verschillende gradaties, variërend van normaal (gradatie 1) tot en met ‘extreme afwijking’ (gradatie 4). De grenswaarden van de AC-hoek zijn leeftijdsgebonden. Het is daarom niet mogelijk een vaste grenswaarde te noemen. De kinderorthopeed kan uitleggen wat de grenswaarde voor je kind op een bepaald moment is.

Op een röntgenfoto, waarbij het kind met gespreide benen ligt (ook wel de ‘kikkeropname’ of ‘kikkerhouding’ genoemd), kan worden gekeken of de heupkop ook bij het spreiden van de benen goed in de kom blijft staan.

Arthrogram

Bij een heupluxatie komt het soms voor dat er weefsel in de heupkom zit, waardoor het niet lukt de heupkop weer goed op zijn plek te krijgen. Door onder narcose een arthrogram te maken, kan de kinderorthopeed hier een goed beeld van krijgen. Er zijn ook ziekenhuizen waar men alleen echo’s doet om te kijken of de heupkop goed in de kom staat. Dan is het niet nodig om een arthrogram te maken.

Baby’s hebben over het algemeen geen last of pijn van hun heupafwijking. Wel kan het zijn dat een dysplastische en/of geluxeerde heup stijf is of wordt naarmate de tijd vordert. Dit kun je bijvoorbeeld merken doordat bij het verschonen van de luier de benen niet goed spreiden. Dit is een van de dingen waar ook bij het lichamelijk onderzoek op het consultatiebureau naar wordt gekeken en die een indicatie kunnen zijn voor het verwijzen voor een echo.

Bij ernstige afwijkingen die niet zijn opgespoord met de screening op het consultatiebureau kan het zijn dat de grove motorische ontwikkeling, zoals het gaan staan en lopen, achterblijft. Als een kind toch gaat staan en lopen, kan het zijn dat het vanuit het niets struikelt of valt. Is er sprake van onontdekte heupluxatie dan valt op dat het kind staat met een extreem holle rug en mank of waggelend loopt. In de meeste gevallen zijn er geen pijnklachten. Het is belangrijk om deze symptomen te bespreken met de jeugdarts en/of jeugdverpleegkundige op het consultatiebureau. Die kan dan beoordelen of het nodig is een röntgenfoto te laten maken van de heupen.

Kinderen die eerder zijn behandeld voor heupdysplasie en/of heupluxatie en waarbij sprake is van een restdysplasie die mogelijk nog operatief moet worden behandeld, hebben soms pijn in de lies en/of knie, lopen mank en kunnen vaker struikelen en/of vallen. Overleg met de behandelend kinderorthopeed wat er gedaan moet of kan worden om dit te verhelpen. Soms kan het zijn dat er tijdelijk pijnstillers worden gegeven, maar het vervroegen van een al geplande operatie behoort ook tot de mogelijkheden.

De screening op DHO bestaat in Nederland uit twee delen: onderzoeken of een kind in een risicogroep valt door stuitligging in het laatste deel van de zwangerschap en/of familiaire aanleg en een lichamelijk onderzoek waarbij wordt gekeken of er sprake is van lichamelijke kenmerken van DHO.

Over stuitligging is meestal geen twijfel. Dit wordt door de verloskundige of gynaecoloog tijdens de zwangerschap geconstateerd en bijgehouden.

Of er sprake is van familiaire aanleg is alleen met volledige zekerheid te bepalen als alle familieleden tot en met de tweede graad zijn gecontroleerd op het hebben van een heupafwijking. Dit komt zelden tot nooit voor. Daardoor kan het zijn dat men denkt dat er geen heupafwijkingen voorkomen in de familie terwijl dit (nog onopgemerkt) wel het geval is.

Bij het lichamelijk onderzoek wordt gekeken naar de spreiding (abductie) van de heupen en of er sprake is van een kniehoogteverschil. Bij het beoordelen van de spreiding kijkt men of beide heupen even ver opzij kunnen worden bewogen en of ze ook allebei ver genoeg (meer dan 70 graden vanuit het midden) kunnen spreiden. Is er een verschil in spreiding tussen beide benen van meer dan 20 graden of wordt de 70 graden door een of beide benen niet gehaald dan kan dit duiden op DHO.

Maar: niet alle kinderen met DHO hebben een beperking bij het spreiden. Daarnaast kan het ook nog voorkomen dat er aan beide heupen sprake is van een afwijking. Dan is er niet altijd sprake van asymmetrie bij het spreiden en ook geen verschil in kniehoogte. Daardoor wordt 1 op de 7 afwijkingen niet opgespoord in de eerste zes maanden. Een deel van deze kinderen wordt in de jaren hierna gevonden doordat ze klachten krijgen als gevolg van de heupafwijking. Zij kunnen dan alsnog worden behandeld.

Ook komt het soms voor dat bij onderzoek voor iets anders een heupafwijking wordt gevonden. Afhankelijk van de leeftijd waarop dit gebeurt en de ernst van de afwijking kan dan worden besloten om wel of niet te behandelen.

De rest van de kinderen die ongemerkt heupdysplasie hebben, hebben hierdoor een verhoogd risico om in hun tienertijd of op jongvolwassen leeftijd klachten te krijgen waarna dan alsnog de diagnose heupdysplasie wordt gesteld.